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症例:猫の疥癬 ー 東京や横浜なら疥癬なんてダニの病気は関係ないと思っていませんか?ダメダメ!油断禁物です。ー

横浜市神奈川区のアンべットクリニックの患者さんです。

お顔

病院のごく近所に住んでいる気のいい飼い主様。昔ながらの感じで何頭かの猫さんをお外にも出して飼っています。今回数ヶ月前に新しく飼い始めた猫さん(元野良猫さん!)の皮膚がボロボロだということで、連れていらっしゃいました。

一見すると食事アレルギーを疑うような発疹分布なんです。耳介には病変が全然ありません。ただ、尾っぽにすごくフケの多い所があって、アレルギーにしては変だなと思いました。

 痒がってますか?と聞くと、「掻いてるところは見ていません」というお返事だったのですが。。。。

念の為、皮膚検査をすることにしました。。

すると・・・・

疥癬でした!

 「こないだまで外にいたからどこかでうつってきたんでしょうね。隣町の白楽には疥癬の狸がいて餌付けをしているお家があったらしく、そのお家の近所のワンちゃんが疥癬になったこともあるんですよ」と数年前の経験を話しました。

すると・・・・

皮膚がボロボロのタヌキを近所で見たわ!

というお話でした!!びっくり😲

白楽もですが、ここ三ツ沢も横浜駅徒歩圏内です!!(少し遠いけどね)

三ツ沢には豊顕寺の森という森がありますし、有名な高校の校庭裏は林と人が入らない草ボウボウの土手があります。

横浜って自然も多いんですよね。

思えば東京都府中市の東京農工大学の皮膚科診療に出ていた頃も大学病院に疥癬のワンちゃんが何頭も来ましたっけ。。

フケがいっぱいの所を皮膚検査するとフケにダニやダニの卵が含まれていて見つけられることが多くあります。でも、先にシャンプー療法とか散々やって綺麗にしてしまうと検出率下がるんですよね。。。

大学病院では中々診断が付かずに病理検査までやってようやく分かったケースなんてのもありました。。。。他の犬とほとんど接触がないと言っていたワンちゃんも疥癬だったことがあるんです。

東京にも新宿御苑や代々木公園、砧公園、皇居、上野恩賜公園、青山公園、井の頭公園、葛西臨海公園とか明治神宮とか。。。大きな公園や森!!たくさんありますよね。

タヌキ!!

タヌキさん

いると思います!

そしてタヌキが疥癬になると、群れに広がるし、駆虫薬とかも中々難しいから根絶しにくいんじゃないかしら。

 疥癬は皮膚から離れると3日くらいしか生きられないのでそんなに簡単にはうつらないとされています。それは間違ってないんですけれど・・・逆に言えば草むらとか、ペット同伴OKの大きいデパートのカゴに敷いてあったペットシーツとか、他のワンちゃん(実は疥癬だったとしたら。。)が遊んだ後のサークルとかから・・・

3日以内ならうつってしまう可能性があるということです。

最も最近のノミ・マダニ予防薬は疥癬にも効果があるものが多いので減少傾向だとは思います。

でも・・・。

洗っちゃう前に皮膚検査!!😣 しましょうね!!

良くなりました!良かったね😀

精巣腫瘍による脱毛

たかが皮膚病? されど皮膚病!!(脱毛から発見した精巣腫瘍の話)

皮膚の変化を見過ごされていた腫瘍の症例について ー 回顧録的な・・ ー

 えー、最初に言います。今回若干愚痴です。

過去の症例をネタに。。時々感じることなんですけど。。

皮膚の変化って時々軽視されるんです!!😡

 この子は高齢のプードルさんで以前勤めていた病院で出会った子です。ずっと他の先生に懐いていた飼い主様の子で、言ってみれば私の担当って感じではなかったわけです。

 割と神経質な飼い主様でちょっとした下痢とかでよく来院されていたようです。ずっと腫瘍認定医さんが診ていた症例だったような気がするのですが、どこかの時点からこんな風に脱毛が生じていたみたいなんですよね。

精巣腫瘍の脱毛j

でもですね。全くと言って良いほど脱毛については気にされていなかったんです。

年取った子って毛が薄くなったりすることよくあるよね。みたいに。。。。。😓

担当医が休みの日にまた下痢か何かで来院されて、たまたま私が診察に入ったんですよね。。で。

「あれっ?毛が薄いのいつからです?」

すぐにさっと身体検査をしたら。。。

何と!

可愛いたまたま(あれですよ、あれ。そう。睾丸=精巣です。。)が左右不対照な上に大きい方はゴツゴツしてるじゃないですか!

だからね。言いました。

「〇〇さん。今日の下痢はお薬出しますけど、それよりこの毛が薄いのですね。ひょっとすると精巣の腫瘍からきてるってこともあり得るんですよ。ほら。大きさが左右で違うし何か固いでしょ。そういう腫瘍あり得るんです。精巣の腫瘍だと放っておくと貧血とかになって命に関わることだってありますから、担当医の先生にももう一度早めに診てもらって相談してくださいね。」参考→

いえね、ずっと他の先生が診ていた症例だと横からグイグイ検査進めて手術の予定まで立てちゃうとかはなんだな、っていう遠慮があるわけですよ。飼い主さんにしても急な話ですし、いつもの先生とも相談したいでしょ?すぐ来てくれそうな方だったし。。

というわけで、この子は後日去勢手術をして精巣を無事摘出。

その後こうなりました。。

精巣摘出後の発毛

貧血にもなってなかったし、良かったです。

でもね、でもね!🤣

私、担当医からも飼い主さんからもお礼も感謝も全然言われなかったの!😂

そんなことってありますー?放っておいたら死んじゃったかもしれないのよ?(ちょっと大げさかもしれないけど。手遅れになることだってあり得る。。)まあ、いいんですけどね。😔

というわけで。

「何か皮膚科医って可愛そうだな・・・・😭」っていう愚痴でした。笑。

あと、

「皮膚は内臓の鏡だからー!異常を見たら気にしてよね!!」

ってのがホントに言いたいことです。

以上でした。。

犬の皮膚病 ー ニキビダニ症 ー

今日はニキビダニ症という皮膚病を解説します。見た目だけでは分からないこの病気は色んな発疹を呈するのが特徴的。若くてもお年寄りでもニキビダニ症は発症するよ。まずはきちんと皮膚検査をすることが大切なんだけど。。。。

1.ニキビダニはヒトにもいるよ!

いきなりですが、ニキビダニはヒトにもいます。

えぇ〜!いやあ!😱という声が聞こえてきそうですよね😆

そう、あなたにも、私にもいるそうです。。

人によってはこういうお話が嫌いな方もいらっしゃるかもしれませんが、ここは科学的な議論?の場なので、冷静に今分かっている事実を述べていきます。細菌で、常在菌とか日和見菌とかいう用語を聞いたことがあるでしょうか?

常に在る菌と書きますが、健康な人や動物の多くがその菌を持っていて、共存している菌のことを指します。実はこれはある種の寄生虫にも当てはまり、ニキビダニというのは健康な動物や人の毛孔(毛包)に住んで共存しているそうです。

何かちょっと嫌ですよね😆。まあ、仕方がないです。長い人間や動物の歴史?の中でそうなっているということですし、自分だけは完全に清浄であると思ってはいけないというとこですかしらね!?😅

2.毛孔に住んでいます!(閲覧注意?)

そういうわけで、ほぼ全てのイヌが(ヒトも) ”ニキビダニ”という虫?を毛孔に飼って?共存しているのです。😅

こんな感じに(ちなみにこれはちょっと増えすぎてますね。。あと、実際はもっと小さくて、その代わり増えている時はもっとウジャウジャと。。。ふふふ😅)

画像5

分かります?毛孔に可愛い?ニョロニョロみたいなニキビダニが住んでいる図😙

実際はこんな感じです

ニキビダニ 2

でもほとんど心配いりません。ヒトにはヒトのニキビダニ。イヌにはイヌのニキビダニがいて、イヌからヒトへ移ることはありません。(笑)

え?でもヒトにもいるんですよね?

います。😱

言いましたよね? 大丈夫です。 心配いりません。笑。

😱

気にしないでください。笑。

3.免疫とのバランスが崩れるのが原因?

通常は自分の免疫が適度にバランスを取って、ニキビダニが異常繁殖するのを防いでいます。だいたい、10箇所くらい毛を抜いて顕微鏡で見た時に1匹くらい見つかっても気にしなくて良いということになっています。ところが、何が原因があってニキビダニの数が異常に増えると、皮膚炎の状態になってしまう。

まだ若いうち(だいたい2歳以下)、まだ皮膚が丈夫じゃなくて(皮膚の免疫?構造?その両方かな。。)ニキビダニが増えちゃうこともあります。

ちょっとしたひっかき傷みたいなのがなかなか治らなくて痒い時、ひょっとするとコイツかもしれません。時々、ニキビダニに弱い体質の子もいます。残念ながらこういう子は他の子よりちょっと酷くなるし、繰り返す傾向があって、生涯コイツとうまく付き合っていかなくちゃいけないということになります。。

逆に高齢の場合、何か持病があったり(皮膚以外でも!)、そうでなくても色んな病気に対する抵抗が衰えて。あるいはホルモン系の病気(内分泌疾患と言います)を発症してとか、他の病気で免疫を抑制する薬を飲んでいる場合など!

 ・・・つまり免疫が低下すると・・・・

ニキビダニ症を併発することがあるので、注意が必要。最近みるのが、アポキル!!これを2年位飲んでいる子で途中からニキビダニ症になっている子に時々出くわします!!アポキル効かなくなってきたらひょっとして・・?!

4.ニキビダニ症の実際の症状は多彩

イヌのニキビダニ症の発疹像は非常に多彩。

幼犬ではこんな感じの微妙な脱毛。。。だけど痒い! 抗生物質効かない。。  という病変が多く、

幼犬のニキビダニ症

高齢のイヌや基礎疾患のあるイヌでは

こんなだったり

犬ニキビダニ症1

こんなだったり

重症ではこんなになってしまうことも・・・

犬ニキビダニ症2

数十年前だと良い治療法がなくて、安楽死なんてこともあったそう😢

5.治療、そして背景となる病気を調べるのが大事だよ

今は良い薬ができて、そんなに治療に苦労しなくなりました。

真上のひどい子も↓ はい、この通り😀

國賀トロワ治療後背部

ただし、きちんとした皮膚検査をしないと見つけることができません。

それに、どうしてニキビダニが増えてしまうような状態にあるのか?

を探っていくことも大事です。

まだ若いから、皮膚の免疫も弱くてちょっと負けてしまっていて、病変が出てしまっているだけなら割とあっさりと治っていきますが、

特に高齢の子の場合は、アレルギーとか、内分泌疾患(ホルモンのアンバランスが起きる病気)、内臓の他の疾患など、

【 基礎疾患があるために、皮膚の免疫機能が衰えて発症している ]

ことが多いので、根底にある病気を丁寧に探っていくことが大切。

病変が重度の場合は細菌感染も合併するのでそちらの対策も必要。

場合によってはニキビダニ対策をずっと続ける必要があるかもしれません。

ヒトの場合は顔ダニとかいって、やっぱりニキビと関係してる場合もあるみたいですね。🤔

えっ?自分の顔ダニはどうすれば良いかって?

それは知りません。😁

犬の皮膚病 ークッシング症候群ー

全体的に毛が薄い。お腹がポッテリと太っている。お水を飲む量が多い。おしっこが多い。皮膚病を繰り返す。。。高齢犬のこんな症状。ひょっとしてホルモンの問題かも!!高齢犬に多い皮膚病の1つクッシング症候群(副腎皮質機能亢進症)の解説

1.特徴

高齢になってから皮膚病が治らない。それに以下のような症状が一致したらひょっとしてホルモンの病気の一種、「クッシング症候群=副腎皮質機能亢進症」の可能性があります。

  • お腹がポッテリと太鼓っ腹になってきた。
  • 食欲はすごい。
  • お水を飲む量が多い。
  • ハァハァ言うことが多くなった(パンティング)
  • おしっこが多い
  • 皮膚が薄い
  • 傷が治りにくい

高齢になってから起きるホルモン関連の皮膚病の2大原因に、「甲状腺機能低下症」と、「クッシング症候群=副腎皮質機能亢進症」があります。どっちも太りやすくなるのが特徴的ですが、太り方とは皮膚の感じが違うんですよね。どっちも毛の抜け方は割と似てるんですけど。。。

  • 甲状腺機能低下症は、皮膚は厚い。太り方は全体的に寸胴な感じのんびりしている
  • クッシング症候群の方は皮膚は薄い。太り方はお腹だけポテッと太鼓っ腹になる。活動的食欲もすごい。

という感じです。

2.飲水量が増えます

飲水量は犬の平均が1日60ml/kg 程度。クッシングでは100ml/kgくらいになったりします。つまりは5kgくらいのわんこが1日に500mlのペットボトルを空にするくらい水を飲むなら明らかに異常です。

不安な時は24時間でどれくらい水を飲んでいるか、計量カップとかを使って量ってみてくださいね。

飲水量の増加は他にも糖尿病や腎臓病、利尿剤やステロイドを飲んでいる時にも見られます。

3.症状

クッシングの時の典型的なお腹の様子はこちら↓ お腹だけポテッと膨らんでます。

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

拡大したのがこちら↓ 皮膚がすごーく薄くて切れそうなくらい。皺がよってます。皮膚の下の血管がよく見えますね。

クッシング症候群の犬の皮膚、拡大像

皮下組織が薄くなり脆弱になった皮膚は傷つきやすく、

「引っ掻いたら赤くなって治らない」、「毛が生えない」、また甲状腺機能低下症の場合と同様に「膿皮症が治らない」という症状で来院されますね。

4.検査はどんなことをするの?

血液検査とお腹のエコー検査を行います。

血液検査は少し特殊なホルモンの検査をします。最初に採血して、副腎を刺激する注射をし、1時間後にまた採血するという検査、あるいは最初に採血して副腎を抑制する注射をし、8時間後にまた採血する検査の2種類があります。

どちらを選択するかは、病院の状況や動物の性格にもよります。(この検査はストレスの影響を受けるので。ストレスに弱い子ほど不正確な値になりやすいのです。)

お腹のエコー検査では副腎の厚さを見ます。横向きあるいは仰向けでゴロンと寝てもらって、超音波でお腹の中をのぞくものです。痛くも怖いものでもありませんので、安心して受けてくださいね!

超音波検査、アンベットクリニックにて

5.治療は?

検査結果にもよりますが、ほとんどが「下垂体依存性副腎皮質機能亢進症=過形成」というタイプになります。

実はこのタイプ(およそ9割)は、実は脳の下垂体に腫瘍ができることで副腎の異常につながっているのです。。つまり大元は脳にあるので、本当は脳の手術や放射線治療をしなければ根本治療にはなりません。脳の状態を調べるにはCT検査やMRI検査を受ける必要があります。

CT/MRIなどの画像検査、脳の手術は一部の大学病院や大きな病院をご紹介することも可能です。

画像検査や脳の手術や放射線治療までは望まない場合、問題が起きている副腎のホルモンを抑える内服薬を処方して生涯治療を続けることになります。この場合は数ヶ月に1度診断の時と同じようなモニターのための血液検査を行います。

残りの1割は副腎の腫瘍によるものです。血液検査と腹部のエコー検査で判断します。腫瘍は手術をおすすめすることが多いです。大きくなると周りの大事な血管に侵入して血行障害を引き起こしかねないからです。

他に持病があるなどの問題があり手術を望まない場合は、やはり内服薬による治療を行います。治療に反応してくれることもありますが、過形成の場合よりは反応が劣るようです。

犬と猫の皮膚病  ステロイドって怖い?その2, 外用薬編

皮膚病と言えばステロイド。先に言っておくとステロイド=怖いではありません。私も使います。でも怖さと有益性をよく理解して注意して使いましょう!というお話

「ステロイド」というとどのような印象をお持ちですか?
やはりあまり使いたくないなとか、怖いんじゃないか、とかありますか?

いわゆるステロイドとは体にある副腎という内臓で作られる副腎皮質ホルモンを合成して作ったもので、強い抗炎症作用、抗アレルギー作用を持ち、皮膚病他様々な病気に使われています。

内服薬の副作用

内服(飲み薬)で使う場合は
・糖尿病を起こしやすくなる
・尿量が増える
・太りやすくなる(食欲も亢進する)
などの副作用もあり注意して使う必要があります。

外用(塗り薬)で使用する場合はそういう副作用はほとんど見られず、効かせたい場所にだけ効果的に効くので、皮膚科領域では使用することが多くあります。

一部で噂される「黒くなる」「癖になる」「一生全身に影響が残る」などは、誤解や使い方の悪さによるもので、通院しながら他の療法と組み合わせて上手に用いれば非常に効果的に、心配なく使用することができます。

ところが!!

あまり知られていない外用薬の副作用

「皮膚病ですか?じゃあ、これね。」
と処方されたものを漫然と多量に使い続けた場合には、
今日ご紹介する


「 ステロイド皮膚症 」


になってしまうことがあるかもしれません。外用のステロイドは塗りすぎると皮膚が薄くなってしまうという副作用があります。

次の写真は1日に何回もステロイドの塗り薬を数ヶ月塗っていたケース。

↑ 左は猫さん。痒いところに一生懸命塗るうちに、皮膚が薄くなって孔があいちゃいました🥲

右はわんこですね。

可愛がって一生懸命な飼い主さんの子こそがこれになりやすいです。痒がっているのが可愛そうで一生懸命塗ってしまうからですね😌

これは飼い主さん向けのサイトなので、気をつけましょうね。っていう表現にはなるし、知識を持って注意をしてほしいのですけれど、獣医師側の責任でもありますよね🤔

どうすれば防げるかな?

お薬を出す時に、あれ?こんな頻度でお持ちになるのは少し多くないかな?使いすぎになってないかな?と気にしてあげたり、病変部がステロイド皮膚症になってしまっていることに気がついてあげないといけない。。😟看護婦さんもこのページを見てくれたらちょっと気をつけてみてほしいな!😐

塗り薬を中止し、もっと優しい治療法に変更して数カ月で完治しました。

外用薬のステロイドは上手に使って内服薬を減らすのにとても良いものです。また、慢性化した酷い皮膚病を好転させるのにとても力を発揮します。

でも漫然と使用するのではなく、通院しながら説明どおりに使ってくださいね😌

そして獣医さんは出しすぎ注意です!よろしくおねがいします!🙏

*ちなみにこの症例はベイサイドアニマルクリニックに勤務していた時に私が実際に診察した症例です。他のHPで使用している場合、私が以前に書いた文章をそのまま病院実績のようにして使用しているか、あるいは転載です。

さくらと私

・・どうして皮膚科医に・・・?

☀️ひふとお耳の問題に丁寧に向き合ってあげたいから
☀️ずっとお耳が痛痒いのから開放してあげたいから
☀️健康なお肌と元気を取り戻してあげたいから
皮膚科やってます😊

1.きっかけは大学時代から・・

私は学生時代の研究論文が犬の外耳炎でした。ブドウ球菌による皮膚の感染症である膿皮症やマラセチア皮膚炎、アトピー性皮膚炎の論文や書籍もたくさん読んで、皮膚病に興味を持ちました。すると新人獣医師として動物病院勤務3日目から最初の病院院長に

“あなたは皮膚病をやりなさい”

と指名され、現日本獣医皮膚科学会会長の永田雅彦先生のセミナーに出席させていただける幸運に恵まれました。右も左も分からない状態で、わずか6人の少人数セミナーに参加。ベテラン叔父さん(失礼🤣)獣医さん達と一緒に皮膚科の勉強をしました。ASCセミナーの2年目のことです。今は立派なASCもあの当時は古いアパートの2階でした。永田先生が今の私よりもお若かった頃のことです!

 それから4年余り毎月永田先生のセミナーに出席し、皮膚科の基礎をばっちり叩き込まれました。

それを一つの運命として、皮膚科をライフワークを位置づけました。

2.新米は修行の日々

とはいえ、新米獣医師。まずは一般診療・・予防医学、便検査(消化管内の寄生虫)、緊急疾患、心臓病、不妊手術、整形外科、神経学、内分泌疾患(糖尿病、甲状腺機能低下症および亢進症、副腎皮質機能亢進症)、内臓疾患(肝臓病、腎臓病、膵臓病など。)腫瘍、眼科。。。毎日100件の来院数のある病院で毎日夜遅くまで働きました。セミナーなど勉強会もふんだんにあり、家に帰るのが夜中の12時を過ぎるのもざらでした。

そして、4年目を迎える頃将来について考えを深める必要が出てきました。

当時いた病院は少し難しい外科は全部院長がやるものと決まっていました。「代診にやらせるなんていい加減な病院でしかない!」というのが当時の院長の考えでした。

「これではここに一生いても整形外科はおろかこれ以上伸びることはできないのではないか?」「もしいつか一人で小さな病院を開業しなければならなくなった時このままでその力を付けられるだろうか。。?」「病院によって得意不得意があり、来る病気さえ違ってくる。このままここにいても私はどこの病院でも通用する獣医師にはなれないのではないか?」

そんな焦りから退職し、若さに任せて自分探しの期間となりました。。

 3.自分探しの日々

外科と人脈

この2つが当時の私に徹底的に足りないものでした。求人サイトに登録し、何人かの院長先生と連絡を付け、いくつもの動物病院も見学し、企業の社長や企業で働いている獣医の先生にも会っていろんな話を聞きました。

実は多くの獣医師がこのような経験をします。そして大学で大学院生や大学の研修医として経験と人脈作りに励むか、思い切って外国に留学するというのがよくあるパターンです。

でも、私はお金がありませんでした。すでに奨学金の借金が数百万円あったので、これ以上借金するのは嫌でした。それに一人暮らしの上、これ以上親を頼りにできる状態ではありませんでした。自分の衣食住は自分で賄わなければなりません!

企業のホームページを作るバイトをしたり、ちょっとした企画や立案をしたりしながら、いくつかの動物病院でパート勤務をしながら外科の腕も磨きました。内科も随分自分で勉強し直しました。

4.妥協できない皮膚科へのこだわり・・

その中で段々分かってきたのが、

「私はどうやら皮膚科が得意だ。世間の大方の先生よりも正しく皮膚病を治してあげられるみたいだ!」という思いと、「皮膚科のやり方は永田先生のやり方をベースにするのが一番。皮膚科だけは妥協できない。。」という思いでした。

そのうちに出会ったのがある企業病院の院長職で、そこでは3年ほど院長を務めました。

「好きこそものの上手なれ」とはよく言ったものです。自然と皮膚病が多く集まるようになり、経験も増やすことができました。もちろん院長でしたから夜中の駆けつけお産介助から帝王切開手術。骨折の手術まで数多くこなしたんですよ!

5.なぜか結婚できた・・ 

大きな会社でしたから会社全体を考える必要がありました。少しでも役に立って会社をより良いものにするお手伝いをしたいと異動に応じたのですが。。。その後会社の吸収合併などがあり、本社の方向性はどうも定まらず。。翻弄されるうちに良い縁談が。。。

見事結婚退職しました。いやー、とても気の合う男性だったんですよー。(今の主人です!)

6.段々皮膚科を中心にした仕事に・・そして皮膚科認定医を取得

結婚してからは東京農工大学附属動物病院で皮膚科研修医を数年経験し、2012年に獣医皮膚科認定医を取得しました。産後復帰してから10年以上、主に横浜のベイサイドアニマルクリニックで皮膚科を担当してきました。

”皮膚病で悩める動物たちと飼い主さんのオアシスのような存在になりたい”

といつも思っています。

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きっと今よりずっと良くしてあげる!と思って取り組んでます💪

出会ってよかったと言ってもらえるのが私の喜びです!!

7.皮膚病の診療実績;

膿皮症、アトピー性皮膚炎、食餌アレルギー、疥癬症、ニキビダニ症、皮膚糸状菌症、マラセチア皮膚炎、ツメダニ症、マダニ寄生、ノミ寄生、ノミアレルギー、副腎皮質機能亢進症、甲状腺機能低下症、肝臓皮膚症候群、家族性皮膚筋炎、紅斑性天疱瘡、脂漏性皮膚炎、皺壁性皮膚炎、急性湿性皮膚炎、若年性膿皮症、無菌性結節性皮下脂肪織炎、AlopeciaX、淡色被毛脱毛症、性ホルモン関連性皮膚疾患、好酸球性皮膚炎、表皮嚢腫、肥満細胞腫、組織球腫、上皮向性リンパ腫、亜鉛反応性皮膚疾患、肉芽腫性脂腺炎、落葉状天疱瘡、反応性組織球症、皮膚リンパ球症など

8.現在の診療施設

 現在月曜日・火曜日午前中は横浜市神奈川区のアンベットクリニック

水曜日は1日横浜市都筑区のセンター南動物病院

木曜日・日曜日の午前中は東京都大田区の動物病院エルファーロ

主に皮膚科を担当しています。


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